Wrocław, dnia ………………....

Imię i nazwisko: ……………………………..
Nr albumu: …………………………………..
Wydział: Wydział Informatyki i Zarządzania
Kierunek podstawowy:…………………….. 
Rok studiów: …., semestr: ….
System: ……………………………………..
Stopień studiów: ……………………………

	Dziekan Wydziału
Wydział Informatyki i Zarządzania
	Politechniki Wrocławskiej

Dotyczy: prośba o zapis na kurs

	Proszę o umożliwienie zapisu na kurs  …………………………………...
o kodzie ……………………………..  semestrze ZIMA/LATO* 20……/20…... 
Imię i nazwisko prowadzącego:  ……………………………………………

.........................................
	Podpis studenta

Wyrażam zgodę na uczestnictwo w kursie. 

.........................................
	Podpis prowadzącego

*Niepotrzebne skreślić